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关于子宫肌瘤防治的商榷

来源:北京人流医院

  子宫肌瘤,千年古病,医学史籍早有记载。随着现代医学影像学的发展和广泛应用,愈来愈多的子宫肌瘤被敏锐识别诊断,故可谓之“妇科第一瘤”,疾病可始自青春期,延至绝经后,患者多半生受困于子宫肌瘤。然而,由于子宫肌瘤少有恶变,生长缓慢,多不危及生命,所以,与其相关的基础和临床研究并不深入和广泛,当代医学对于子宫肌瘤的认知贫乏,实属管中窥豹。显然,子宫肌瘤或可喻之为一座山,其内蕴含诸多未知之宝藏。长期以来,临床医学对于子宫肌瘤的处理摇摆于两个极端,要么消极观望,期待疗法,要么斩草除根,切除子宫,似乎均不得已而为之。随着医学模式的进步,突显人类对生命和生命质量的祈求,因此,需要潜心寻找子宫肌瘤的病因、发展规律和防治方法。

  1重视流行病学研究

  不同年龄、不同种族、不同地域以及不同的诊断方法或数据来源之别,均可导致子宫肌瘤患病率的统计数据迥异。近期国内发表的样本量相对较大的研究提示子宫肌瘤患病率为11.21%,大部分流行病学资料也提示子宫肌瘤患病率为10%左右。追究其因,国内数据普遍来自人群普查结果,若根据年龄、种族、有无子宫肌瘤相关症状来分层,子宫肌瘤患病率则变化较大。国外有研究数据显示,对于那些月经过多或腹痛等症状前来就诊的患者,19或20岁以前子宫肌瘤患病率接近0%,而对于40岁以上围绝经期妇女,子宫肌瘤的患病率则高达32.9%~45.4%。Cramer等曾将100例各种原因切除的子宫标本间隔2mm连续切片,得出子宫肌瘤的发病率为77%。Kjerulff等病理分析445例因良性疾病子宫切除患者,其中74.5%合并子宫肌瘤,再用种族区分,则黑人占89%,白人占59%。显然,传统的据尸检统计30岁以上妇女20%有子宫肌瘤的结论受到挑战。

  子宫肌瘤病因诡异,尚无定论,因此,至今也无从开展一级预防,但是,相关流行病学研究或有启示。子宫肌瘤是公认的激素依赖性肿瘤,早期的流行病学病因研究主要集中在内分泌和生殖因素,近期研究已经扩展到包括生殖道感染、代谢、饮食、精神压力和环境因素等在内的领域,研究认为这些因素与子宫肌瘤的发病密切相关。

  目前,国内外均缺乏高质量的流行病学资料来统计普通人群和各类特定人群中子宫肌瘤的患病率、发病率及各种相关因素。而流行病学研究,包括分子流行病学研究是基础和临床的前哨研究,良好的流行病学资料能使后续研究受益颇多。中国人口众多,病例来源广泛,在此领域当有所作为,以期从病因学之根本寻找子宫肌瘤防治新策略。

  2提高子宫肌瘤良恶性鉴别能力

  子宫肌瘤一旦恶变为平滑肌肉瘤,其“温顺”性质完全改变,严重威胁生命。子宫平滑肌肉瘤预后较差,患者5年生存率低(40%~85%),复发率高(38%~50%),且化疗、放疗等辅助治疗不敏感。子宫平滑肌肉瘤主要来源于子宫肌层的平滑肌细胞,分为原发性与继发性两种。原发性平滑肌肉瘤来源于子宫肌壁或肌壁间血管壁的平滑肌组织,而继发性平滑肌肉瘤则为原已存在的平滑肌瘤恶变,恶变多从瘤核的中心开始向四周扩散。近期美国的一项研究指出(数据来自133个临床研究的荟萃分析),根据术后病理证实子宫肌瘤手术中发现恶变概率为0.51‰。这一数值要远低于既往国外文献报道的子宫肌瘤恶变率为0.13%~2.02%和国内报道的0.4%~0.8%。病理学家的研究结果对于妇科大夫而言或许可以规避更多的子宫肉瘤,但是对于妇科医生而言,应当充分了解病理医生取材的局限性,识别的主观性,以及肿瘤标本中良恶性成分的混杂性。

  临床医生应当重视临床信息。子宫肌瘤的初期诊断并无困难,但子宫肌瘤的术前良恶性鉴别及术中冰冻病理鉴别仍是困扰医者的难点。尽管部分肉瘤存在肌瘤短时间内生长快或绝经后仍继续增大的特点,但大部分子宫平滑肌肉瘤在症状上相比良性子宫肌瘤不具有临床特异性,体征上来区分两者更是无迹可寻,亦无相应的肿瘤标志物。目前,临床应用的辅助检查手段主要为超声和磁共振(MRI)。超声显示子宫平滑肌肉瘤回声较紊乱,与正常子宫肌层无明显分界,肿瘤表面及内部血流丰富,血流阻力(RI)低于子宫肌瘤,部分研究认为RI低于0.40或0.60即有鉴别意义。但当肌瘤较大或合并感染时,瘤体血供丰富,可表现为与恶性肿瘤相似的低阻力型动脉频谱,RI值可小于0.40。故借助超声鉴别肌瘤的良恶性意义有限。MRI具有多方位成像功能及良好的软组织对比分辨率,对于子宫的整体结构,周边组织关系有很好的显示。既往MRI应用于诊断子宫肌瘤尚有过度之嫌,随着经济的发展和腹腔镜技术的普及,这项检查越来越发挥更多的功能,对于多发的、需要保留生育功能的子宫肌瘤患者而言,MRI术前评估不失为一个很好的检查方法,术前根据肌瘤图像能精确定位、计数,精心设计子宫切口和手术步骤。然而,MRI对于子宫肌瘤的良恶性鉴别价值有限,典型的子宫平滑肌肉瘤MRI表现为:与子宫分界不清,周围组织常受压,瘤体内出血坏死囊性变较多且有相应的信号显示。但由于子宫肌瘤本身易存在各种变性,MRI实难精确判断。

  子宫肌瘤的确诊仍然依靠病理诊断作为金标准,然而对于临床怀疑子宫肌瘤恶变者手术过程中选择冰冻病理虽然必要,但是结论未必可信。目前,对于子宫平滑肌肉瘤组织学诊断标准,主要参考肿瘤有无凝固性肿瘤细胞坏死、细胞学非典型性的程度和核分裂指数这三项参数。令人遗憾的是,并不是所有的平滑肌肉瘤都同时出现上述特征性改变,有的平滑肌肉瘤可能仅出现一项或两项以上特征。如何辨认和综合分析这三个参数成为正确诊断子宫平滑肌肉瘤的关键。上述标准对于石蜡病理尚且困难,更何况快速冰冻病理,尤其尚有特殊分化的上皮样和黏液样平滑肌肉瘤等特殊的病理类型者。尽管如此,对于绝经后子宫肌瘤无诱因继续增长等高度怀疑恶变者,临床医师与病理医师的信息交流非常重要,病理医师同样需要了解临床信息,从而警觉重视,避免贻误诊断。

  分子病理诊断或可提高子宫肉瘤的检出率。随着子宫肌瘤基础研究的深入,子宫肌瘤恶变的基因分析也有所发现。Pérot等指出RNA聚合酶Ⅱ转录调节物12(MED12)基因突变在子宫肌瘤发病中具有特异性作用,MED12蛋白的存在可能会抑制恶变的发生,MED12基因突变检测有可能成为子宫平滑肌肿瘤良恶性的鉴别方法,期待精准医学的发展能够为此提供机遇。

  3子宫肌瘤微无创防治与时机变迁

  子宫肌瘤受累者众,目前尚无良药可医,有创的手术治疗依然是主要的治疗手段。大医治未病,然而子宫肌瘤尚不知病因何起,故则退而求其次,试图早期发现,早期治疗,避免养痈遗患,当属顺应天理之举。问题在于,当前的治疗或多或少伴存创伤,面对子宫肌瘤进展之害和医源性创伤之害,两害相逢,理当权衡孰轻孰重。必须肯定的是,对于疾病而言,早期发现继而早期干预,两者相辅相成,人类医学发展的历史必然从巨创、微创而走向无创,即医源性创伤必将逐步弱化而致天平倾斜,无可争议走向疾病早期干预之路。

  子宫肌瘤手术指征、方法与时机并非一成不变,越来越多的学者认同症状性子宫肌瘤需要治疗,即无症状的子宫肌瘤不论大小可以临床观察,而有症状的不论大小需要手术,当然不可忽视患者的心理感受。显然,目前子宫肌瘤的治疗应个体化,根据患者的年龄、症状、肌瘤大小和生长部位、生育需求、既往治疗情况而决定治疗方式,尚需关注患者对子宫的情愫,须知子宫也是女人的尊严。

  近年来有部分学者提出对于年轻、有生育要求、尚无症状的子宫肌瘤患者,借助目前的微无创手段提前干预,而不是等待肌瘤继续生长、进行性破坏子宫肌层及内膜时再手术,早期干预具有损伤小、恢复快、对生育影响小、解除患者顾虑等优点,譬如目前磁共振引导聚焦超声波(HIFU)对于子宫前壁2cm以上的子宫肌瘤有较好的治疗效果,此种观点需要大样本的长期的全面论证,从而避免过度治疗之嫌,其中关键的问题是要兼顾该种治疗的效果、创伤、以及卫生经济学价值,然而总的原则理应是,如果治疗措施造成的创伤趋无,干预时机即当前移。

  对于有生育要求的子宫肌瘤患者,应充分评估子宫肌瘤的大小、部位、数目,特别是那些影响到子宫内膜的子宫肌瘤,需借助经阴道超声,宫腔镜,MRI等检查手段。一般来说,黏膜下肌瘤应该积极手术以增加妊娠可能性,≤5cm的黏膜下肌瘤适合宫腔镜手术,>5cm的黏膜下肌瘤需依术者经验而定;未影响到宫腔内膜的肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤不建议手术。腹腔镜和开腹手术方式的选择根据患者肌瘤大小、数目、部位、术中经验而定,开腹子宫肌瘤剔除尽量选择前壁切口以减少粘连。有生育要求的患者不建议选择子宫动脉栓塞治疗,以免影响卵巢功能和后续妊娠。

  微无创理念逐渐深入人心,微无创技术也如雨后春笋、琳琅满目,诸如施治于子宫肌瘤的腹腔镜/宫腔镜手术、阴式手术、HIFU治疗、动脉栓塞治疗(UAE)、射频治疗技术等,渐进式替代传统的开腹子宫切除、肌瘤剔除方式,但是尚并不能取代传统的手术方式,各种治疗方式具有各自的适应证和禁忌证,相伴而行,相得益彰。

  超声聚焦治疗子宫肌瘤,具有无创、无需麻醉、无切口、门诊治疗等优点,在临床逐渐得到推广应用,越来越多的研究论证了这一技术治疗子宫肌瘤的安全性,有效性和对妊娠的较小影响。然而任何技术均有其局限性,HIFU治疗的缺点有治疗时间长,受治疗肌瘤大小、部位和血供影响限制,并有皮肤、神经损伤等并发症,相信未来随着技术的发展成熟,必然具有更大的应用价值。

  值得提出的是,虽然腹腔镜手术治疗子宫肌瘤技术日益成熟,相关的血管和肠管等脏器损伤等并发症风险势必逐渐降低,但是腹腔镜下子宫肌瘤粉碎造成肿瘤播散的问题,严重危及患者生命,当予以高度重视。2014年美国FDA对于腹腔镜子宫肌瘤剔除术提出严重警告,原因归结于腹腔镜子宫肌瘤手术中偶发的子宫肉瘤概率为1/352、子宫平滑肌肉瘤概率为1/498,其中有25%~64%的病例,因肌瘤粉碎使子宫平滑肌肉瘤从早期变成Ⅲ期或Ⅳ期;而子宫平滑肌肉瘤患者5年生存率Ⅰ期为60%,Ⅲ期22%,Ⅳ期15%,故对于那些偶然发现的恶性肿瘤患者后果是灾难性的。

  毋庸置疑,腹腔镜技术,以及与之相伴而生的子宫肌瘤粉碎技术是人类医学发展史上的里程碑,创伤小、恢复快进而惠及广大患者,微无创技术是医学发展的方向,浩浩荡荡不可阻挡,但是发展道路不可能平坦。腹腔镜下子宫肌瘤粉碎能够造成医源性扩散转移已是不争的事实,面对无价的生命,如果继续纠结争论于其发生率之多寡则毫无价值,而是需要科学理性,不以善小而不为,不以恶小而为之,无瘤原则是刚性规则,是对生命的敬畏,微创理念必须服从于无瘤原则,医者不能藉任何借口违背无瘤原则。

  显然,一方面如果“因噎废食”而放弃子宫肌瘤的腹腔镜治疗,则属倒行逆施,不是明智之举;另一方面如果依然不加重视,不思悔过,不予改良,则是草菅人命,天理不容。实际上,子宫肌瘤粉碎而造成的播散转移问题,无疑是微无创技术发展中遇到的问题,发展中遇到的问题理应用发展的方法解决,也正是临床医师需要研究的方向,一旦有所改进,将会促进腹腔镜技术更加完美,因此,当代微创医师更需要冷静沉着把握机遇、应对挑战,从而对人类医学发展有所贡献。


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