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醋酸?卢戈碘?多图帮你看懂阴道镜

来源:北京人流医院

  宫颈筛查的「三阶梯」诊断步骤我们都很熟悉,即细胞学-阴道镜-组织学检查。细胞学的普及使宫颈癌的发病率下降了50%,但仍然有其局限性。

  众所周知,诊断宫颈疾病的金标准是阴道镜下活检病理学检查,而醋酸试验/卢戈碘试验(VIA/VILI)在阴道镜下的表现不仅可以确定活检的取材部位,而且对宫颈病变结果的判读非常重要。

  很多时候当我们熟知TCT和HPV时,对于VIA/VILI反而了解的不够。这项检查中有哪些注意点呢?我们一起来看看:

  VIA/VILI的原理:

  醋酸试验(VIA):应用3%~5%醋酸后,宫颈上皮短暂地从粉色或红色变成白色,称为醋酸白上皮,这种效果是短暂的,2~10min就会消失。上皮变白是蛋白质凝固的结果,正常宫颈阴道部鳞状上皮含有少量蛋白质,涂上醋酸后不变色。

  HPV感染细胞产生的角蛋白与正常的未感染上皮细胞产生的角蛋白不同,可被醋酸脱色变白,因此VIA对确诊HPV感染很有帮助,但其他原因导致上皮增厚时也可出现假阳性反应,可见于不成熟化生上皮,修复和肿瘤性上皮。评估宫颈的醋酸白颜色是关键,以此来识别子宫颈病变的存在和分布。

  卢戈碘试验(VILI):将卢戈碘稀释到1/2或1/4浓度,涂抹到宫颈上皮。通过碘溶液的短暂着色识别病变上皮。细胞内的糖原决定了组织对碘的吸收,碘对糖原有亲和力。应用卢戈碘溶液后,正常的完全成熟的化生细胞和原始鳞状细胞含有充足的糖原,因而呈现棕色。不含糖原的子宫颈内柱状上皮和不成熟化生上皮呈红色或淡黄色。

  VIA/VILI的应用指征:

  1.在阴道镜检查时进行,适应证与阴道镜检查相同,最主要的是针对细胞学检查异常者,包括:倾向高级别的非典型鳞状细胞(ASC-H)、低度上皮内病变(LSIL)、高度上皮内病变(HSIL)、癌、非典型腺细胞(AGC)及原位腺癌(AIS)。对于意义不明确的非典型鳞状细胞(ASC-US)同时检测高危型HPV阳性时,也需要进行这项检查。

  2.在经济不发达地区,受社会医疗条件和患者经济情况制约,也可以直接使用VIA/VILI肉眼直接观察宫颈上皮的变化,作为协助诊断宫颈病变的手段。

  解读VIA/VILI结果时的注意点:

  1.醋酸白上皮:

  (1)57%的正常宫颈中会有醋酸白现象,见下图:

  (2)正常的不成熟化生和低级别的子宫颈病变(CIN1)通常表现为薄的醋酸白或稍微透明,反应发生快,消失也快,即使再重复使用更多的醋酸也很难重建同样水平的醋酸白反应,仅从醋酸白颜色来明确区分不成熟化生和低级别病变是不可能的。下图A、B、C显示的是醋酸试验后的不成熟化生上皮,E、F为低级别病变的表现。但从肉眼观察醋酸反应来看,很难区分,必须依靠活检组织学来准确鉴别。

  E应用醋酸后(上);F应用醋酸后,位于宫颈后唇的一块低级别病变(下)

  (3)醋酸白颜色可表现为深浅不同的白色,在所有的CIN病例中都可以观察到这种醋酸白色上皮,而且醋酸白反应的不透明和半透明程度随着CIN严重程度而变化。高级别病变的醋酸白反应更强烈,更持久(5~10min),白色越厚重,有时外观看起来暗浊,具体参见下图:

  (4)醋酸白上皮的临床意义取决于多种因素,包括:年龄,相关细胞学结果等。

  在年轻女性中很容易见到不成熟的化生上皮,容易与细胞学提示LSIL和ASC-US结果混淆,需要结合阴道镜结果一起诊断,多数情况下还需要活检来证实是否存在病变。下图是一个年轻女性的醋酸试验表现,存在多处不成熟化生上皮。

  A、B显示宫颈被柱状上皮,化生上皮和鳞状上皮覆盖;C中可见透明的醋酸白腺体开口,相邻柱状上皮比较平坦,说明化生过程开始;D为不成熟化生区域,可见细镶嵌和细点状血管,并夹杂绒毛样柱状上皮小岛和扁平柱状上皮。

  HPV感染引起的一些低级别病变会产生明显光亮的雪白色醋酸白上皮,多见于宫颈湿疣。下图为典型的宫颈湿疣表现。

  绝经后女性活跃的化生区少见,通常不会在宫颈外口出现转化区。在绝经后的老年女性中出现醋酸白上皮可能提示有瘤变进程。

  特别需要注意的是,35岁以上女性的CIN病变通常比35岁以下的女性薄,在35岁以上的女性中病变处的醋酸白反应可能没有年轻女性那么显著。

  醋酸白上皮单独存在时不具有诊断特性,根据醋酸白上皮来可以确定活检的非特异性取材,意义重大,尤其是对于宫颈柱状上皮外移或青春期,年轻女性而言。

  2.碘阴性上皮:

  (1)通常需要与醋酸白上皮结合进行观察,更好的识别病变。

  (2)应用卢戈碘后,宫颈瘤变上皮总是呈现黄色(碘阴性),一些较大的低级别病变呈现斑驳的,黄/棕色的片状不完全着色,或称「龟壳状」。低级别病变更倾向于橙色或深黄色,高级别病变呈泛白的黄白色。

  (2)不能只是简单通过不着色来区分正常和瘤变上皮,因为染色后正常不成熟化生上皮也呈黄色(碘阴性)。但是,碘吸收后的出现的红褐色反应总是提示良性上皮。

  应用醋酸后可见成熟化生上皮为粉红色,在活跃转化区可以醋酸白上皮。碘染色后变成了红褐色,这是正常上皮。但黄色的碘阴性区域代表不成熟的化生上皮,需要组织学评估是否存在病变。

  (3)在子宫颈细胞学有异常发现的女性中,发现碘阴性上皮时应考虑为可疑异常,尤其是对于老年女性、先前接受过子宫颈内瘤变治疗或鳞-柱交接部位于宫颈管内的女性。发生瘤变时的碘阴性通常是与醋酸白上皮对应的。

  (4)绝经、部分使用单相孕激素避孕药和雌激素缺乏的女性,因较薄的原始鳞状上皮和成熟化生上皮仅有少量糖原,对碘染色的反应是轻微棕色或深棕色,而不是红褐色,很容易与碘阴性上皮混淆。因此对于雌激素不足的女性来说,在检查前2~3天每天使用阴道雌激素治疗可以增加正常上皮中的糖原沉积,有助于检查。


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